FORM PENGAJUAN BANTUAN HAKI/ SEMINAR/JURNAL

Blank Form (#3)

FORM PENGAJUAN BANTUAN HAKI/ SEMINAR/JURNAL
POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN
TAHUN 2023

Kepada
Yth Direktur Poltekba
u.p. Ka P3M Poltekba
Di Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Dengan ini mengajukan bantuan HaKI/ Seminar/ Jurnal Artikel sebagai berikut.

Dengan ini mengajukan bantuan berupa*)

Dan untuk itu, saya menyatakan bahwa:
       a. Artikel yang saya ajukan bukan luaran wajib penelitian DIPA Poltekba/ DAPTV/Pendanaan sumber lainnya
       b. Artikel yang saya ajukan merupakan karya saya pribadi (bersama tim penulis) dan bebas plagiarism;
       c. Artikel yang saya ajukan belum pernah memperoleh insentif yang diselenggarakan oleh pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian data dengan pernyataan ini dan atau ada tuntutan dari pihak lain, saya bersedia
bertanggungjawab dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bersedia
mengembalikan seluruh bantuan yang saya peroleh ke kas Negara.